Martes, 16 de agosto de 2022

Estados Unidos. Amazon admite su trampa en la dispensación de plumas de insulina  

La filial PillPack pagará 5,79 millones de dólares para cerrar una demanda por fraude por facturar de más falseando los límites de días de suministro de las recargas del medicamento  

Nueva York, 5 de mayo. Damian Williams, fiscal de los Estados Unidos para el Distrito Sur de Nueva York, y Scott J. Lampert, agente especial a cargo de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos ("HHS-OIG") Nueva York Regional, anunció hoy que Estados Unidos presentó y resolvió una demanda por fraude de atención médica contra la farmacia minorista en línea PillPack, LLC ("PillPack"), una filial de Amazon.com, Inc. El acuerdo resuelve las acusaciones de que PillPack facturó indebidamente al Gobierno programas de atención médica ("GHP"), incluidos Medicare y Medicaid, para más plumas de insulina de las que los pacientes necesitaban de acuerdo con sus recetas y informaron falsamente de los días de suministro de insulina dispensada. 

Según el acuerdo, PillPack acordó pagar aproximadamente 5,79 millones de dólares a los Estados Unidos y varios Estados que fueron sobrefacturados de manera fraudulenta por insulina. Como parte del acuerdo, PillPack también admitió y aceptó la responsabilidad por ciertas conductas alegadas por el Gobierno en su demanda, incluido que dispensó plumas de insulina que excedieron los límites de días de suministro impuestos por las GHP.

El fiscal federal Damian Williams afirmó que “se confía en las farmacias para que brinden información precisa a los programas de atención médica del Gobierno y para evitar el desperdicio al dispensar medicamentos a los pacientes. PillPack abusó de esta confianza dispensando recargas de insulina mucho antes de que los pacientes las necesitaran e informando falsamente de los días de suministro de insulina realmente dispensada para evitar que se denegaran sus reclamaciones de reembolso. Esta Oficina seguirá responsabilizando a las farmacias cuando presenten información falsa y malgasten el dinero de los contribuyentes”.

Las plumas de insulina (cajas de plástico duro en forma de pluma que contienen jeringas llenas de solución de insulina) son una forma común para que los pacientes diabéticos se autoadministren insulina. Los fabricantes distribuyen con mayor frecuencia las plumas de insulina en cajas de cinco plumas y cada pluma contiene 300 unidades (3 ml) de solución de insulina. Las farmacias pueden dispensar dichas plumas a los pacientes solo con recetas válidas de prescriptores autorizados. Las recetas de insulina válidas deben establecer las "instrucciones de uso", que normalmente designan la cantidad de insulina que se debe administrar y la frecuencia o el momento en que se debe administrar.

Cuando PillPack buscó el reembolso de las GHP por las plumas de insulina, se le pidió que informara, entre otros datos, de la cantidad dispensada y los días de suministro. La “cantidad dispensada” especifica la cantidad de medicamento que se dispensa a un paciente cuando la farmacia surte la receta, y los “días de suministro” se refiere a la cantidad de días que debería durar el medicamento dispensado si el paciente lo usa de acuerdo con las instrucciones de uso en la receta. Por lo general, para calcular los días de suministro, un farmacéutico divide la cantidad total de medicamento que se dispensa a un paciente en particular por la "dosis diaria" de ese paciente, es decir , la cantidad de medicamento que el prescriptor le indica al paciente que use cada día. 

Los GHP imponen límites de dispensación para medicamentos recetados, incluidas las plumas de insulina, en términos de cantidad y días de suministro y denegarán un reclamo si los días de suministro informados superan esos límites, a menos que se obtenga una anulación. Los GHP generalmente calculan la fecha en la que se necesitaría un reabastecimiento de recetas (la "fecha de vencimiento del reabastecimiento") en función de la fecha en que un paciente surtió un medicamento con receta por última vez y los días de suministro informados por la farmacia para ese reabastecimiento anterior. Los GHP también suelen establecer procesos automatizados para denegar reclamos de reembolso por recargas que se envían con demasiada anticipación a las fechas de vencimiento de las recargas. La confianza en estos procesos depende de la precisión de los días de suministro informados por las farmacias.

Desde abril de 2014 hasta noviembre de 2019 (el "período cubierto"), la práctica general de PillPack fue dispensar plumas de insulina a los pacientes que usaban cartones completos. PillPack dispensaba y facturaba por el cartón completo, e informaba falsamente los días de suministro para que pareciera que la dispensación no violó el límite de días de suministro del programa.

La práctica de subestimar los días de suministro también llevó a PillPack a dispensar recargas prematuras a los beneficiarios del programa. Siempre que PillPack registrara en su sistema interno los días de suministro más bajos inexactos que se enviaron para cumplir con el límite de días de suministro del GHP, el sistema generaría una fecha de vencimiento de resurtido prematuro. Como resultado, los farmacéuticos de PillPack dispensaban con frecuencia recargas de pluma de insulina días o semanas antes de que los pacientes realmente las necesitaran de acuerdo con sus recetas. 

El acuerdo requiere que PillPack pague $5.616.136,85 a los Estados Unidos, y PillPack acordó pagar por separado $175.522,55 a los gobiernos estatales, por un total de $5.791.659,40. Según el acuerdo, PillPack admitió, entre otras cosas, que:
  • Durante el Período cubierto, la práctica de dispensación de plumas de insulina de PillPack consistía en suministrar a los pacientes una caja completa de plumas de insulina. En muchos casos, esto resultó en exceder el límite de días de suministro aplicable de GHP. En lugar de informar con precisión los días de suministro y comunicarse con el GHP o su agente para lograr la anulación requerida, en muchos casos, PillPack despacharía y facturaría la caja completa y reduciría los días de suministro informados al GHP para cumplir al límite de días de suministro de GHP. Como resultado, para esos reclamos, PillPack informó datos de días de suministro a los GHP que eran diferentes e inferiores a los días de suministro que deberían haberse informado si PillPack hubiera calculado los días de suministro de acuerdo con los días de suministro típicos. fórmula de facturación de farmacia de dividir la cantidad de insulina dispensada por la dosis diaria.
  • Antes de abril de 2019, el software de administración y dispensación de recetas de PillPack determinaba las fechas de reabastecimiento en función de los días de suministro informados. Por lo tanto, durante este período de tiempo, cuando los farmacéuticos de PillPack informaron datos inexactos de días de suministro más bajos a los GHP y a los pagadores que trabajaban en su nombre, el software usó estos datos inexactos para generar fechas de vencimiento prematuras, lo que provocó que los farmacéuticos de PillPack dispensaran recargas de plumas de insulina a pacientes días o semanas antes de que los pacientes realmente los necesitaran de acuerdo con sus prescripciones. 
  • Durante el Período cubierto, PillPack recibió informes de auditoría de los administradores de beneficios de farmacia, que actuaban en nombre de los GHP, solicitando que PillPack reembolsara los sobrepagos que había recibido por reclamos de recetas de plumas de insulina debido a informes inexactos de días de suministro.
  • Los GHP y los pagadores que trabajan en su nombre aprobaron y pagaron las reclamaciones presentadas por PillPack para recargas de plumas de insulina que no habrían aprobado si PillPack hubiera informado con precisión los días de suministro para reabastecimientos anteriores de acuerdo con la fórmula típica de facturación de farmacias de dividir la cantidad dispensada por la dosis diaria. Específicamente, la práctica de PillPack de dispensar y presentar reclamos de reembolso por recargas de plumas de insulina utilizando datos inexactos de días de suministro más bajos impidió que los GHP y los pagadores que trabajaban en su nombre calcularan de manera confiable las fechas de vencimiento de las recargas y confirmaran que las recargas no se habían despachado prematuramente antes de aprobar las reclamaciones de PillPack. para reembolso 
  • En ciertos casos, con el tiempo, los pacientes acumularon varias plumas de insulina adicionales que no necesitaban de acuerdo con sus recetas.
En relación con la presentación de la demanda y el acuerdo, el Gobierno se unió a una demanda privada de denunciante que se había presentado previamente bajo sello de conformidad con la Ley de Reclamaciones Falsas.

El Sr. Williams elogió el destacado trabajo de investigación de la Oficina del Inspector General, Departamento de Salud y Servicios Humanos. También agradeció a las Unidades de Control de Fraudes contra Medicaid de Washington y Texas por su asistencia en este caso.

Este caso está siendo manejado por la Unidad de Fraudes Civiles de la Oficina. Los fiscales federales adjuntos Danielle Levine y Pierre Armand están a cargo del caso.

Fuente: Departamento de Justicia de Estados Unidos
 

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Portada Nº 185
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Información falsa

"PillPack abusó de esta confianza dispensando recargas de insulina mucho antes de que los pacientes las necesitaran e informando falsamente de los días de suministro de insulina realmente dispensada para evitar que se denegaran sus reclamaciones de reembolso", denuncia el fiscal federa, Damian Williams.

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