Países Bajos. El desabastecimiento causa el 20 % de los incidentes de medicamentos  

Amsterdam, septiembre de 2024. Algo menos del 20 % de los incidentes de medicación en la farmacia comunitaria se deben a un problema de suministro, como consecuencia de lo cual, por ejemplo, un paciente sigue tomando el mismo número de comprimidos al día después de un suministro forzoso de una concentración diferente. Esta es la conclusión del centro Prevención de Incidentes con Medicamentos (VMI), tras analizar 145 denuncias de farmacéuticos comunitarios de 2023.

La mayoría de los incidentes con medicamentos en las farmacias comunitarias ocurre durante el procesamiento de recetas (39 %) y al empaquetar, etiquetar y dispensar medicamentos (32 %). De los incidentes de procesamiento de recetas, el 84 % se producen por un error en la entrada de recetas (medicamento incorrecto o dosis incorrecta), y el 12 % se deben a una señal de seguimiento de medicamentos omitida, ignorada o malinterpretada.

De los incidentes durante el envasado, etiquetado y entrega, el 61 % se registran por un fallo en la entrega de los medicamentos preparados al paciente. El medicamento se dispensa al paciente equivocado o no se dispensa, ya sea debido a una escasez o no.

Las 145 notificaciones de 2023 que se analizaron se refieren a cerca del 90 % de todos los informes que VMI recibió de las farmacias comunitarias. El 10 % restante eran informes duplicados o que no estaban relacionados con la medicación o la farmacia pública.

VMI ha dividido los informes en ocho fases en las que las cosas salen mal durante el proceso de medicación. Se trata de las fases de prescripción, preparación/preparación para la administración (VTGM), procesamiento de recetas, embalaje/etiquetado/entrega de medicamentos, almacenamiento/logística, administración, seguimiento del uso de medicamentos y transferencia de medicamentos.

Las incidencias de medicación que son el resultado de errores en múltiples fases del proceso de medicación se clasifican en la fase donde se cometió el primer error. No se han reportado incidentes que caigan en las fases 2, 5 y 7.

Además, el análisis también aborda si el incidente fue el resultado de un problema con la disponibilidad de un medicamento y si estaba relacionado con una confusión en el nombre o la concentración del medicamento deseado.

En el 18 % de los informes, un problema de entrega es la causa del incidente con la medicación. En el 22 % se trata de una confusión. En la mitad de estos casos es el nombre, por ejemplo, dexanfetamina y dexametasona, en la otra mitad la dosis: las gotas oftálmicas de atropina al 0,5 %, por ejemplo, se intercambian con las gotas oftálmicas de atropina al 0,05 %.

Menos notificaciones

El número de informes que VMI recibe de las farmacias comunitarias ha disminuido drásticamente en los últimos años; de 623 en 2019 a 161 en 2023. La razón exacta es una incógnita, dice Rob Essink, farmacéutico de Prevention of Medication Incidents. Presumiblemente, la presión del tiempo debido a los problemas de suministro juega un papel importante.

Para facilitar la notificación de incidencias, VMI no solo ha dispuesto de una API (Application Programming Interface) de enlace técnico con los sistemas de gestión de calidad de Infoland y Q-link, sino también con eQuse. Esto parece estar dando sus frutos, ya que el número de denuncias aumentó ligeramente en los primeros meses de este año.

Para Essink "los informes nos permiten identificar los riesgos en la atención farmacéutica, y al compartir incidentes entre sí, las farmacias pueden tomar medidas para prevenirlos; un informe solo toma unos minutos y evita angustia a los pacientes y colegas. Además, la denuncia también se puede hacer de forma anónima", señala.

Fuente: KNMP